Эфффективность и различные подходы психотерапии

Разные теоретические подходы могут быть также классифицированы в зависимости от того, что происходит в ходе терапии (Holmes &Lindley, 1998):

- директивные терапии (бихевиоральная терапия и некоторые виды семейной терапии), которые акцентируют анализ поведения пациента, а не его переживания, где терапевты часто используют точные инструкции и руководство с их пациентами;

- рефлективные терапии (аналитические и клиент-центрированные), в которых терапевт, отражая чувства и действия пациента, позволяет им лучше понять себя и определить, где им необходимо измениться;

- экспрессивные терапии (активные терапии), нацеленные на помощь эмоционального самовыражения, путем прямого провоцирования эмоций, чувств и телесных ощущений в терапевтических сессиях.

Анализ целей лечения, которых придерживаются терапевты разных подходов, свидетельствует о том, что теоретическая ориентация терапевта имеет сильное влияние на формулировку целей в долгосрочной терапевтической работе. В (Schöttke et al., 2014) представлены результаты исследования, в котором показано, что терапевты когнитивно-бихевиорального подхода формулируют более многочисленные и когнитивно ориентированные цели, чем терапевты психодинамической ориентации. Когнитивно-бихевиоральные терапевты предпочитают проблемно- и симптомосфокусированные цели, а также нацелены на улучшение общего самочувствия клиента; тогда как психодинамические терапевты отдают явное предпочтение целям личностного роста.

В настоящее время нет доказательств, что какой-то определенный подход, метод или модальность психотерапии дает в целом лучшие результаты, чем другой. Отдельным пациентам может лучше подходить тот или иной вид терапии, в зависимости от личных характеристик, предпочтений и уровня психологической готовности. Также пациенты могут получать определенную пользу от конкретных техник терапии в зависимости от их симптомов. Например, когнитивно-бихевиоральные техники зарекомендовали себя особенно эффективными в лечении фобий, тогда как психодинамический метод часто выбирают при лечении личностных расстройств. Однако в целом, среди широкого круга пациентов и их проблем, было выявлено, что разные виды терапии дают приблизительно одинаковые результаты (Weiner & Bornstein, 2009).

В своей революционной книге, представляющей результаты широкомасштабного мета-анализа психотерапевтических исследований (всего было проанализировано 475 исследований) (Smith et al., 1980), авторы сделали такое сильное утверждение: «Мы не ожидали, что продемонстрированная польза действительно разных видов психотерапии будет так мало отличаться. Это наиболее поразительный и интригующий вывод, к которому мы пришли. Все исследователи в области психотерапии должны задать себе вопрос, как такое возможно. Если действительно такая большая разница в технических приемах приводит к такой незначительной разнице в получаемой пациентом пользе, тогда что делать с томами, посвященными подробному описанию различий между разными стилями психотерапии? И как быть с серьезными расхождениями и враждой между разными школами психотерапии?» (стр. 185)

В более недавнем, также очень детальном и обширном, мета-анализе Б.Вамполд пришел к похожему выводу, что нет никаких доказательств, что специфические ингредиенты психотерапевтического лечения вносят существенный вклад в результат терапии (Wampold, 2011). Этот вывод в научной литературе часто иллюстрируется фразой птицы Додо из «Алисы в стране чудес»: «Все выиграли и все должны получить призы», – известной как «вердикт птицы Додо».

В то же самое время существуют неоспоримые доказательства, что психотерапия является эффективной, т.е. приводит к положительным изменениям в жизнях пациентов (улучшение общего самочувствия, облегчение симптомов, улучшение общего функционирования и пр.) (см, например, Lambert & Ogles, 2004; Norcross et al., 2005; Shapiro & Shapiro, 1982). По этому поводу, в рамках очередного обзора исследований о результатах психотерапии, М. Ламберт написал: «Продемонстрированы настолько серьезные доказательства общей эффективности психотерапии, что этот вопрос больше не представляет интереса для психотерапевтических исследований» (Lambert, 1991, стр.2). Таким образом, главным выводом и консенсусом, к которому пришло психотерапевтическое сообщество в конце 20 века, является то, что психотерапия действительно работает.

Однако до сих пор на повестке исследований остается неразрешенный вопрос «Как работает психотерапия?», по поводу которого существуют две принципиально разные позиции (Miller et al., 2013). Одна из них заключается в том, что психотерапия аналогична медицине. С этой точки зрения, психологически осведомленные интервенции работают во многом так же, как пенициллин работает с инфекцией. Ключевой аргумент представителей этой позиции состоит в том, что эффективное лечение должно содержать специфические ингредиенты, целительные для тех условий, для которых применяются. Исследования этой группы базируются, главным образом, на рандомизированных клинических испытаниях, на основе которых потом пишутся руководства по лечению, мануалы и составляется список эмпирически-валидных видов терапий. Сторонники другой позиции настаивают на том, что любое предположение, что психотерапия сравнима с медицинским вмешательством, весьма неточное. Они считают, что за изменения, происходящие в результате психотерапии, ответственны не специфические методы, а факторы, общие для всех подходов, вне зависимости от их теории и техник. Основными аргументами, которые они приводят в поддержку своей позиции об общих, неспецифических, факторах психотерапии, являются результаты исследований, которые показывают: 1) отсутствие дифференцированной эффективности, когда применение различных подходов напрямую сравнивается (Wampold, 2001); 2) почти полное отсутствие исследований, которые бы иллюстрировали вклад специфических техник в результат терапии (Duncan et al., 2010); 3) многие исследования приходят к единообразному выводу о гораздо больших различиях в результатах между терапевтами, чем между видами терапии, которые они практикуют (см, например, Benish et al., 2008; Shapiro et al., 1989; Wampold & Bolt, 2006). Учитывая серьезность аргументов сторонников второй позиции, движение в сторону общих факторов получает все большие признание. Так, в 2013 г. в резолюции Американской психологической ассоциации было написано: «Сравнение различных видов психотерапии чаще всего показывает относительно незначительную разницу, и факторы контекста и отношений часто опосредуют результат» (American Psychological Association, 2013, стр. 103).

Источники

1. American Psychological Association (APA) (2013). Recognition of psychotherapy effectiveness. Psychotherapy, 50, 102–109.
2. Benish, S., Imel, Z., and Wampold, B. (2008). The relative efficacy of bona fide psychotherapies for treating posttraumatic stress disorder: A meta-analysis of direct comparisons. Clinical Psychology Review, 28, 746–758
3. Duncan, B., Miller, S., Wampold, B., and Hubble, M. (Eds.). (2010). The heart and soul of change: delivering what works in therapy (2nd ed.) Washington, DC: APA Press.
4. Holmes, J., and Lindley, R. (1998). The values of psychotherapy. London, GB: Karnac Books.
5. Lambert, M. (1991). Introduction to psychotherapy research. In L.E. Beutler & M. Crago (Eds.), Psychotherapy research: An international review of programmatic studies (1-12). Washington, DC: American Psychological Association.
6. Lambert, M. and Ogles, B. (2004). The efficacy and effectiveness of psychotherapy. In M.J. Lambert (Ed.), Bergin and Garfield's handbook of psychotherapy and behavior change (5th ed., 139-193). New York: Wiley.
7. Miller, S., Hubblen, M., Chow, D. and Seidel, J. (2013) The outcome of psychotherapy: yesterday, today, and tomorrow. Psychotherapy, 50(1), 88–97.
8. Norcross, J., Beutler, L., & Levant, R. (Eds.). (2005). Evidence-based practices in mental health: debate and dialogue on the ... Washington, DC: American Psychological AssociationSchöttke, H., Laura, T. and Sembill, A. (2014). Relevance of therapy goals in outpatient cognitive-
9. behavioral and psychodynamic psychotherapy, Psychotherapy Research, 24(6), 711-723
10. Shapiro, D., Firth-Cozens, J., and Stiles, W. (1989). The question of therapists' differential effectiveness: A sheffield psychotherapy project addendum. British Journal of Psychiatry, 154, 383–385.
11. Shapiro, D.A and Shapiro, D.M. (1982). Meta-analysis of comparative therapy outcome studies: a replication and refinement. Psychological Bulletin 92(3), 581-604.
12. Smith, M., Glass, G. and Miller, T. (1980). The benefits of psychotherapy. University Microfilms, Psychology - 269 pages.
13. Strupp, H. and Binder, J. (1984). Psychotherapy in a new key: a guide to time-limited dynamic psychotherapy. New York: Basic Books.
14. Wampold, B. (2001). The great psychotherapy debate: Models, methods, and findings. Mahwah, NJ: Erlbaum.
15. Wampold, B. and Bolt, D. (2006). Therapist effects: clever ways to make them (and everything else) disappear. Psychotherapy Research, 16, 184–187.
16. Weiner, I. and Bornstein, R. (2009) Principles of psychotherapy: promoting evidence-based psychodynamic practice, 3rd ed., John Wiley & Sons, Inc.